Efternamn:	Förnamn (samtliga):
	Bosatt på nuvarande adress sedan år:	Telefon bostad:	Personnummer:
	Adress:	Postnummer:	Ort:
	Yrke:	Arbetsgivare (ev. eget företag):
	Inkomst före skatt:	Telefon arbete:	Mobiltelefon:
	Anställd sedan:	Civilstånd:
	År: Månad:	Gift Sambo Änka/ Änkling Ogift Frånskild
	Övriga fastighetsinnehav? Ja Nej	Boendeform: Bostadsrättslägenhet Hyreslägenhet Egen fastighet Inneboende
	Uppgifter om maka/make/sambo (obligatorisk uppgift):
	Efternamn:	Förnamn:
	Personnummer:
	Betalningstid:
	6 månader 12 månader 18 månader